Tre tidigare WHO-tjänstemän har publicerat en kommentar i Nature Health uppmanar det globala hälsosamfundet att formellt integrera minskning av tobaksskador i den internationella tobakskontrollpolitiken. Författarna, Robert Beaglehole, Ruth Bonita och Tikki Pang, har tillbringat karriärer med att bygga den globala arkitekturen för tobakskontroll. När personer med den bakgrunden säger att den nuvarande metoden misslyckas och att mindre skadliga alternativ är en del av lösningen, spelar det roll.

Deras centrala argument är enkelt. Rökning dödar fortfarande fler än sju miljoner människor varje år. WHO:s eget mål om en minskning av tobaksanvändningen med 30% till 2025 är inte i linje. Inte heller är målet för hållbar utveckling att minska förtida dödlighet från icke-smittsamma sjukdomar med en tredjedel till 2030. Framstegen har stannat av, och författarna är tydliga med varför: nuvarande metoder kan inte få ner rökningssiffrorna tillräckligt snabbt, särskilt bland äldre, mer beroende rökare som redan har försökt och misslyckats med att sluta flera gånger.

Författarna är också direkta om ett problem som har smugit sig in i debatterna om tobakskontroll. I vissa politiska kretsar har målet i tysthet skiftat från att eliminera brännbar tobak till att helt eliminera nikotin. Kommentarerna motbevisar detta. Årtionden av bevis visar att det är exponering för rök från förbränning, inte nikotin, som driver tobaksrelaterade sjukdomar. Att blanda ihop de två skyddar inte folkhälsan. Det hindrar den.

Den lösning som författarna föreslår är inte ett avsteg från befintlig tobakskontroll. Den är ett tillägg till den. De efterlyser ett globalt rökfritt mål för 2040, definierat som en daglig rökprevalens bland vuxna under 5% år 2040, vilket uppnås genom att kombinera etablerade åtgärder inom ramen för ramkonventionen om tobakskontroll med bredare tillgång till reglerade, rökfria nikotinalternativ. Avgörande är att de påpekar att skademinskning inte är en ny idé som importeras utanför ramen för FCTC. Den erkänns redan uttryckligen i artikel 1(d) i FCTC som en del av omfattande tobakskontroll, tillsammans med strategier för att minska utbud och efterfrågan. Den har helt enkelt ignorerats i praktiken.

De bevis de pekar på är samma bevis som förespråkare för skademinskning har citerat i åratal. Sverige har den lägsta rökningsgraden i Europa och lungcancerfrekvensen är mindre än hälften av EU-genomsnittet, vilket bygger på årtionden av tillgång till snus och nikotinpåsar. Japan såg exempellösa nedgångar i cigarettförsäljningen efter att uppvärmda tobaksprodukter blev allmänt tillgängliga. Nya Zeeland accelererade sin rökningsnedgång kraftigt efter 2018, då tillgången till reglerade vapingprodukter ökade, med de brantaste minskningarna bland maorier och andra historiskt missgynnade grupper.

När det gäller ungdomar är författarna specifika. I Nya Zeeland är regelbunden vapning bland aldrig-rökare sällsynt, experimenterandet har minskat de senaste åren och prevalensen av rökning bland unga ligger nu runt 1%. Den centrala orsaken till problemet, idén att vapning leder unga människor till rökning, stöds inte av data på befolkningsnivå. Starkt ungdomsskydd och tillgängliga alternativ för vuxna rökare står inte i konflikt med varandra.

Den kanske mest spetsiga delen av kommentaren handlar om regelmässiga brister. Cigaretter är fortfarande allmänt tillgängliga med relativt lätta restriktioner på många marknader, medan mindre skadliga alternativ står inför tyngre regelbördor, smakförbud och i vissa fall fullständiga förbud. Författarna beskriver detta som en felaktig tillämpning som riskerar att skydda de farligaste produkterna samtidigt som tillgången till mindre skadliga ersättningar begränsas. Ett riskproportionellt ramverk skulle göra motsatsen: tillämpa de strängaste restriktionerna på brännbar tobak och reglera alternativ baserat på deras faktiska risk.

Dessa slutsatser kommer från personer som hjälpt till att utforma det globala systemet för tobakskontroll och som inte har någon andel i något kommersiellt resultat. Deras slutsats är att systemet behöver uppdateras för att inkludera skademinskning, och att misslyckande med att göra det kommer att kosta liv.

WHO har motsatt sig denna ståndpunkt. Dess möten under FCTC har upprepade gånger misslyckats med att på allvar ta itu med bevisen för mindre skadliga alternativ. Detta motstånd får konsekvenser. Varje år som WHO dröjer, gör fler rökare som kunde ha bytt inte det. Kommentaren i Nature Health är en direkt utmaning mot den ståndpunkten, från personer som WHO inte lätt kan avfärda.

Bevisen finns där. De verkliga exemplen finns där. Det som författarna identifierar som saknas är politisk vilja. Det är den ärliga slutsatsen, och det är en som det globala hälsosamfundet bör ställa sig bakom. 

Hela artikeln finns här.