Trois anciens responsables de l'OMS ont publié un Commentaire dans Nature Health Ils appellent la communauté mondiale de la santé à intégrer formellement la réduction des risques liés au tabac dans les politiques internationales de lutte antitabac. Les auteurs, Robert Beaglehole, Ruth Bonita et Tikki Pang, ont consacré leur carrière à l'élaboration de l'architecture mondiale de lutte antitabac. Lorsque des personnes possédant une telle expérience affirment que l'approche actuelle est inefficace et que des alternatives moins nocives font partie de la solution, leur point de vue est crucial.

Leur argument principal est simple : le tabagisme tue encore plus de sept millions de personnes chaque année. L’objectif de l’OMS de réduire de 301 % la consommation de tabac d’ici à 2025 est loin d’être atteint. Il en va de même pour l’objectif de développement durable visant à réduire d’un tiers la mortalité prématurée due aux maladies non transmissibles d’ici à 2030. Les progrès sont au point mort, et les auteurs expliquent clairement pourquoi : les approches actuelles ne permettent pas de faire baisser suffisamment rapidement le tabagisme, en particulier chez les fumeurs plus âgés et plus dépendants qui ont déjà essayé d’arrêter de fumer à plusieurs reprises sans succès.

Les auteurs abordent également sans détour un problème qui s'est insidieusement glissé dans les débats sur la lutte antitabac. Dans certains cercles politiques, l'objectif s'est discrètement déplacé de l'élimination du tabac combustible vers l'élimination totale de la nicotine. Ce commentaire s'oppose à cette vision. Des décennies de recherches démontrent que c'est l'exposition à la fumée de combustion, et non la nicotine, qui est à l'origine des maladies liées au tabac. Confondre les deux ne protège pas la santé publique ; au contraire, cela la compromet.

La solution proposée par les auteurs ne constitue pas une rupture avec les mesures antitabac existantes, mais un complément. Ils préconisent un objectif mondial « zéro tabac » d’ici 2040, défini comme une prévalence quotidienne du tabagisme chez les adultes inférieure à 51 % d’ici 2040. Cet objectif serait atteint en combinant les mesures établies dans le cadre de la Convention-cadre pour la lutte antitabac avec un accès élargi à des alternatives nicotiniques réglementées et sans fumée. Surtout, ils soulignent que la réduction des risques n’est pas une idée nouvelle importée de l’extérieur du cadre de la CCLAT. Elle est déjà explicitement reconnue à l’article 1, alinéa d), de la CCLAT comme une composante de la lutte antitabac globale, au même titre que les stratégies de réduction de l’offre et de la demande. Elle a simplement été ignorée dans la pratique.

Les preuves qu'ils mettent en avant sont les mêmes que celles que les défenseurs de la réduction des risques citent depuis des années. La Suède affiche le taux de tabagisme le plus bas d'Europe et un taux de cancer du poumon inférieur à la moitié de la moyenne européenne, grâce à des décennies d'accès au snus et aux sachets de nicotine. Le Japon a connu une baisse sans précédent des ventes de cigarettes après la généralisation des produits du tabac chauffé. La Nouvelle-Zélande a accéléré sa baisse du tabagisme après 2018, année où l'accès aux produits de vapotage réglementés s'est élargi, avec les baisses les plus marquées chez les Maoris et d'autres groupes historiquement défavorisés.

Concernant les jeunes, les auteurs sont précis. En Nouvelle-Zélande, le vapotage régulier chez les non-fumeurs est rare, l'expérimentation a diminué ces dernières années et la prévalence du tabagisme chez les jeunes est actuellement d'environ 11 %. L'idée que le vapotage puisse inciter les jeunes à fumer n'est pas étayée par les données populationnelles. Une protection efficace des jeunes et des alternatives accessibles aux fumeurs adultes ne sont pas incompatibles.

La partie la plus pertinente de ce commentaire porte sans doute sur l'inadéquation de la réglementation. Les cigarettes restent largement disponibles et soumises à des restrictions relativement légères sur de nombreux marchés, tandis que les alternatives moins nocives sont soumises à des réglementations plus contraignantes, à l'interdiction des arômes et, dans certains cas, à une interdiction pure et simple. Les auteurs décrivent cette inadéquation comme un risque pour la protection des produits les plus dangereux, tout en limitant l'accès aux substituts moins nocifs. Un cadre réglementaire proportionné aux risques adopterait l'approche inverse : appliquer les restrictions les plus strictes au tabac combustible et réglementer les alternatives en fonction de leur risque réel.

Ces conclusions émanent de personnes ayant participé à la conception du système mondial de lutte antitabac et n'ayant aucun intérêt commercial dans son élaboration. Elles estiment que le système doit être modernisé pour intégrer la réduction des risques, faute de quoi des vies seront perdues.

L'OMS a fait preuve de résistance face à cette position. Ses réunions organisées dans le cadre de la Convention-cadre de l'OMS pour la lutte antitabac (CCLAT) ont systématiquement omis d'examiner sérieusement les données probantes concernant les alternatives moins nocives. Cette résistance a des conséquences. Chaque année de retard de l'OMS dissuade davantage de fumeurs qui auraient pu changer de tabac. Le commentaire publié dans Nature Health constitue une critique directe de cette position, émanant de personnes que l'OMS ne peut ignorer facilement.

Les preuves sont là. Les exemples concrets sont là. Ce qui manque, selon les auteurs, c'est la volonté politique. C'est la conclusion honnête, et la communauté mondiale de la santé devrait en prendre acte. 

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