Tre tidligere WHO-embedsmænd har offentliggjort en kommentar i Nature Health opfordrer det globale sundhedssamfund til formelt at integrere reduktion af tobaksskader i den internationale politik for tobakskontrol. Forfatterne, Robert Beaglehole, Ruth Bonita og Tikki Pang, har i deres karriere opbygget den globale arkitektur for tobakskontrol. Når folk med den baggrund siger, at den nuværende tilgang fejler, og at mindre skadelige alternativer er en del af løsningen, er det noget, der betyder noget.

Deres centrale argument er ligetil. Rygning dræber stadig mere end syv millioner mennesker hvert år. WHO's eget mål om en reduktion af tobaksforbruget inden 2025 er ikke på rette spor. Det samme gælder verdensmålet om at reducere for tidlig dødelighed som følge af ikke-smitsomme sygdomme med en tredjedel inden 2030. Fremskridtene er gået i stå, og forfatterne er direkte om hvorfor: Nuværende tilgange kan ikke få rygerater ned hurtigt nok, især blandt ældre, mere afhængige rygere, der allerede har forsøgt og mislykkedes med at holde op flere gange.

Forfatterne er også direkte om et problem, der har sneget sig ind i debatterne om tobakskontrol. I nogle politiske kredse er målet stille og roligt skiftet fra at eliminere brændbar tobak til helt at eliminere nikotin. Kommentarerne afviser dette. Årtiers beviser viser, at det er eksponering for røg fra forbrænding, ikke nikotin, der forårsager tobaksrelaterede sygdomme. At sammenblande de to beskytter ikke folkesundheden. Det kommer i vejen for den.

Den løsning, forfatterne foreslår, er ikke en afvigelse fra den eksisterende tobakskontrol. Den er en tilføjelse til den. De opfordrer til et globalt mål om røgfrihed i 2040, defineret som en daglig rygeprævalens blandt voksne på under 5% inden 2040, opnået ved at kombinere etablerede foranstaltninger under rammekonventionen om tobakskontrol med bredere adgang til regulerede, røgfri nikotinalternativer. Afgørende er det, at de påpeger, at skadesreduktion ikke er en ny idé, der importeres uden for rammerne af FCTC. Det er allerede eksplicit anerkendt i artikel 1, litra d), i FCTC som en del af omfattende tobakskontrol, sammen med strategier til reduktion af udbud og efterspørgsel. Det er simpelthen blevet ignoreret i praksis.

De beviser, de peger på, er de samme beviser, som fortalere for skadesreduktion har citeret i årevis. Sverige har den laveste rygerate i Europa og lungekræftrater på under halvdelen af EU-gennemsnittet, hvilket er baseret på årtiers adgang til snus og nikotinposer. Japan oplevede hidtil usete fald i cigaretsalget, efter at opvarmede tobaksvarer blev bredt tilgængelige. New Zealand accelererede sit rygefald kraftigt efter 2018, hvor adgangen til regulerede vapingprodukter blev udvidet, med de største fald blandt maorier og andre historisk dårligt stillede grupper.

Forfatterne er specifikke om unge. I New Zealand er regelmæssig vaping blandt aldrig-rygere sjælden, eksperimentering er faldet i de senere år, og prævalensen af unges rygning er nu omkring 1%. Bekymringen bag indgangen, ideen om at vaping fører unge til rygning, understøttes ikke af data på befolkningsniveau. Stærk ungdomsbeskyttelse og tilgængelige alternativer for voksne rygere er ikke i konflikt.

Den måske mest skarpe del af kommentaren omhandler regulatorisk uoverensstemmelse. Cigaretter er fortsat bredt tilgængelige med relativt lette restriktioner på mange markeder, mens mindre skadelige alternativer står over for tungere regulatoriske byrder, smagsforbud og i nogle tilfælde direkte forbud. Forfatterne beskriver dette som en uoverensstemmelse, der risikerer at beskytte de farligste produkter, samtidig med at adgangen til mindre skadelige erstatninger begrænses. En risikoproportional ramme ville gøre det modsatte: anvende de strengeste restriktioner på brændbar tobak og regulere alternativer baseret på deres faktiske risiko.

Disse konklusioner kommer fra folk, der har hjulpet med at designe det globale system til tobakskontrol, og som ikke har nogen interesse i noget kommercielt resultat. Deres konklusion er, at systemet skal opdateres, så det også inkluderer skadesreduktion, og at det vil koste liv, hvis dette ikke gøres.

WHO har været modstander af denne holdning. Dens møder under FCTC har gentagne gange undladt at tage seriøst fat på beviserne for mindre skadelige alternativer. Denne modstand har konsekvenser. Hvert år WHO udsætter, er der flere rygere, der ikke gør det, som kunne have skiftet. Kommentaren i Nature Health er en direkte udfordring af denne holdning fra folk, som WHO ikke let kan afvise.

Beviserne er der. Eksemplerne fra den virkelige verden er der. Det, forfatterne identificerer som manglende, er politisk vilje. Det er den ærlige konklusion, og det er en, det globale sundhedssamfund bør forholde sig til. 

Hele artiklen kan findes her.